La biopsia estereotáctica. Factores condicionantes y perspectiva de futuro

Resumen

La Biopsia Estereotáctica. Factores condicionantes y perspectiva de futuro Introducción y Objetivos. El nacimiento de la Neurocirugía Estereotáctica se produjo a principios del Siglo XX, configurándose este conjunto de técnicas, como una de las primeras estrategias mínimamente invasivas adaptadas al campo de la Neurocirugía. En la actualidad, los procedimientos estereotácticos, cuentan con una gran versatilidad y pueden ser empleados para alcanzar diversos objetivos quirúrgicos. Si nos detenemos en la biopsia estereotáctica cerebral, encontramos que, hoy en día, se constituye en la técnica menos invasiva con la que llevar a cabo la obtención de una muestra histológica ante la existencia en un paciente de una lesión intracraneal, para su consecuente orientación diagnóstica/terapéutica. Se trata de un procedimiento sencillo y preciso, que muestra un alto porcentaje de fiabilidad, frente a un bajo porcentaje de morbilidad y mortalidad. En cambio, los estudios estadísticos de todos los posibles factores asociados tanto con su rendimiento diagnóstico como con sus complicaciones, son muy poco frecuentes en la literatura, y presentan resultados controvertidos, dispares y, en ocasiones, poco razonables. Los objetivos de nuestro trabajo son: 1º Determinar y valorar los cambios más relevantes acontecidos en los últimos treinta y cinco años en esta técnica quirúrgica. 2º Definir qué razones concretas o posibles factores predictores pueden llegar a condicionar los resultados, rendimiento y complicaciones, de este procedimiento. 3º Proponer pautas de actuación que permitan optimizar tanto nuestra práctica cotidiana, como los resultados derivados de estas técnicas. 4º Establecer la importancia de las pruebas de neuroimagen y su elevado nivel de desarrollo actual, como instrumentos o bien de apoyo, o bien de sustitución, de la biopsia estereotáctica. 5º Analizar el beneficio/riesgo, o la utilidad real en la práctica clínica de la biopsia estereotáctica, como aparente paso previo y fundamental a la hora de realizar el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes. Materiales y Métodos. Realizamos un estudio retrospectivo de 407 casos de biopsias estereotácticas realizadas entre los años 1982 y 2016. La serie está compuesta por un 65,1% de varones y un 34,9% de mujeres. La edad media es de 53,8 años (rango 3 - 86 años); el 3,4% son pacientes pediátricos. La técnica quirúrgica empleada fue adaptada en función de los medios disponibles, pudiéndose diferenciar, en las más de tres décadas que abarca nuestro trabajo, tres períodos metodológicos. En el I Período, fueron manejadas la guía estereotáctica de Todd- Wells y radiografía convencional. En el II Período, dispusimos de la guía estereotáctica de CRW, junto con TC cerebral (40 coronas) y, en ocasiones, RMN cerebral (1,5 T). En el III Período, empleamos la guía estereotáctica de Leksell, asistidos por TC cerebral (64 coronas) y RMN cerebral (3 T). Mediante la revisión de las historias clínicas y las pruebas diagnósticas, fue construida una base de datos en la que se recogieron un total de 50 variables por cada caso, relacionadas con las características demográficas y clínicas del paciente, las peculiaridades radiológicas y anatomopatológicas de la lesión y las particularidades de nuestra técnica quirúrgica. El análisis estadístico descriptivo y analítico de la base de datos, es desarrollado con el programa SPSS23 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Resultados. La sintomatología principal presentada por los pacientes al ingreso fueros las crisis comiciales (24,6%), mientras que las alteraciones motoras (31,2%) fueron el signo más destacado. Las lesiones intracraneales se situaron a nivel supratentorial en el 98,1% e infratentorial en el 1,9% de las ocasiones (0,9% en tronco cerebral). La patología encontrada en orden de prevalencia decreciente tras el estudio anatomopatológico del tejido fue: 78,6% tumoral, 5,4% vascular, 5,4% infecciosa, 0,5% iatrógena, y 0,2% neurológica. Las biopsias no diagnósticas representaron el 9,6%. Tuvimos un 9,8% de morbilidad y un 0,98% de mortalidad. En relación al rendimiento diagnóstico, encontramos, entre otras cosas, que las biopsias estereotácticas realizadas sobre lesiones profundas (p = 0,043), con gran de edema perilesional (p = 0,036), importante componente quístico en su estructura (p = 0,023) y que no muestran captación de contraste (p = 0,004), presentaban una menor exactitud diagnóstica. Por el contrario, el estudio intraoperatorio de la muestra (p = 0,024), y el desarrollo del procedimiento por neurocirujanos familiarizados con las técnicas estereotácticas (p = 0,014), mejoran el rendimiento diagnóstico del procedimiento. En cuanto a las complicaciones, observamos que la aparición de hemorragias intracraneales post-procedimiento, se asociaba a técnicas de anestesia general (p = 0,026) y a los neurocirujanos no expertos (p = 0,014). El análisis de regresión logística multivariante mostró, entre otros datos, que el grado de entrenamiento del neurocirujano en técnicas estereotácticas era un claro factor predictor del rendimiento diagnóstico y las complicaciones tras la realización de una biopsia estereotáctica. La correspondencia entre el diagnóstico sobre la naturaleza de la lesión intracraneal emitido a partir de las pruebas de neuroimagen, y el diagnóstico anatomopatológico definitivo tras la biopsia estereotáctica, fue del 74,5% en la serie. En cambio, por períodos metodológicos, fue encontrada una peor sensibilidad de los estudios radiológicos en el I Período (66,9%), con respecto al III Período (80,4%). Por último, destacar el llamativo dato de que en aproximadamente el 40% de pacientes de nuestra serie únicamente se ofreció un tratamiento paliativo tras la obtención del diagnóstico histológico. Conclusiones: Las conclusiones obtenidas tras la realización de este trabajo son: - La combinación de modalidades de imagen que proporcionan información sobre el comportamiento metabólico de las lesiones intracraneales, espectroscopia en RMN y el PET-TC, junto con las secuencias de imagen convencionales, mejora el rendimiento diagnóstico de la biopsia estereotáctica, pero no aporta aún un diagnóstico lo suficientemente certero que evite el llevar a cabo esta técnica quirúrgica. - Los avances tecnológicos acaecidos en las últimas décadas y su adaptación a las técnicas de biopsia estereotáctica, nos permiten contar hoy en día con instrumental más manejable, y herramientas de planificación más sencillas. Todo ello, facilita de forma manifiesta este tipo de intervención neuroquirúrgica. - Ante la sospecha de patología intracraneal de origen neoplásico, la necesidad de una confirmación histológica previa al tratamiento de un paciente se debe individualizar en función de su expectativa de vida y los resultados de los estudios de despistaje diagnóstico. - Si la sospecha es de patología intracraneal de origen infeccioso, el empleo de las técnicas de biopsia estereotáctica es una estrategia eficiente y beneficiosa, si su objetivo es diagnóstico/terapéutico. Pero no es una estrategia adecuada si, únicamente, se pretenden unos fines diagnósticos. - La biopsia estereotáctica presenta un peor rendimiento diagnóstico si se realiza por neurocirujanos no expertos o sobre lesiones que asientan en estructuras profundas distintas al tronco encefálico. - La biopsia estereotáctica presenta un peor rendimiento diagnóstico si la lesión presenta algunas características morfológicas como: grado elevado de edema circundante a la lesión, ausencia de captación de contraste o la presencia de un gran componente quístico en su estructura. - La aparición de hemorragia sintomática, tras una biopsia estereotáctica, no está asociada a su realización en los siguientes tipos de lesiones: lesionas situadas en territorios profundos, lesiones que condicionen hipertensión intracraneal o que posean una vascularización importante, así como tampoco en lesiones que presenten un componente quístico relevante. - En cambio, sí se observa un mayor número de hemorragias sintomáticas, si las biopsias son desarrolladas por neurocirujanos no expertos. - Para mejorar su rendimiento diagnóstico y minimizar la aparición de complicaciones hemorrágicas intracraneales, las acciones recomendables durante la realización de la biopsia estereotáctica son. el empleo de las secuencias más idóneas de RMN para su planificación, la anestesia local durante su realización y el estudio intraoperatorio de la muestra antes de su finalización. - El TC de control tras la biopsia debe ser solicitado sólo si se diera una complicación durante la intervención, o el paciente mostrara un deterioro neurológico durante el postoperatorio inmediato. Por ello, es fundamental la vigilancia del paciente durante 24 horas en unidades de UCI o reanimación anestésica.