Utilidad del estudio Doppler transcraneal en detección de microembolias cerebralesdescripción, metodología y aplicabilidad clínica

Resumo

Introducción Las intervenciones terapéuticas, tanto en la fase aguda del ictus como en la prevención secundaria del infarto cerebral, requieren un diagnóstico etiológico preciso. La incorporación de técnicas diagnósticas más sofisticadas como la ultrasonografía dúplex-color, el Doppler transcraneal (DTC) y la ecocardiografía transesofágica (ETE), han demostrado la importancia clínica del mecanismo embólico que ha sido aceptado como la causa más frecuente de infarto cerebral en los bancos de datos de ictus más modernos. Sin embargo la fuente potencial de embolia cerebral es desconocida en un porcentaje importante de pacientes. En la actualidad el interés se centra en considerar al embolismo cerebral como un fenómeno ocasionado por la oclusión de la arteria receptora del émbolo, independientemente de que la fuente del émbolo sea conocida (corazón, aorta o arterias proximales) o no haya sido determinada. La reciente introducción de técnicas Doppler transcraneal capaces de detectar la existencia de microembolias cerebrales (MEs) resultan muy esperanzadores y, aunque el significado de las MEs continúa siendo parcialmente desconocido, cada vez existen más evidencias que sugieren que la detección de este fenómeno puede tener implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas. Objetivos del estudio Objetivo principal Determinar la utilidad clínica de la detección de microembolias cerebrales mediante Doppler transcraneal en pacientes con ictus isquémico agudo. Para ello se plantearon los objetivos concretos que detallamos a continuación y que desglosamos para cada etapa de estudio. Etapa I. Investigación I. Utilidad del DTC con contraste (DTC-c) en el diagnóstico del shunt derecha-izquierda (ShDI) en el adulto joven. 1. Analizar la prevalencia de ShDI en el ictus isquémico en adultos jóvenes. 2. Comparar la eficacia del ecocardiograma-transtorácico con contraste (ETT-c) respecto al DTC-c. 3. Evaluar la importancia del ShDI como factor de riesgo potencial de ictus isquémico criptogénico. Etapa II. Investigación II. Utilidad del DTC-c en el diagnóstico del ShDI: la necesidad de cuantificar la magnitud del ShDI. 1. Determinar la prevalencia de ShDI en la población sana. 2. Determinar la prevalencia de ShDI en el ictus isquémico agudo, sin sesgos de edad ni subtipo de ictus. 3. Determinar la importancia de la presencia del ShDI como factor de riesgo vascular. 4. Determinar la sensibilidad y especificidad del DTC-c respecto al ecocardiograma-transesofágico con contraste (ETE-c) en pacientes con ictus criptogénico. 5. Determinar la capacidad del DTC-c en la cuantificación de la magnitud del ShDI cardiaco. Etapa II. Investigación III. Detección de microembolias sólidas mediante DTC en el ictus isquémico agudo. 1. Estudiar la prevalencia de MEs en una población no sesgada de pacientes con ictus isquémico en fase aguda. 2. Detectar y confirmar la actividad embolígena de fuentes sospechadas o conocidas de ictus embólico. 3. Determinar el valor pronóstico de la detección de MEs en el ictus isquémico agudo: gravedad del ictus, existencia de recurrencias precoces y grado de dependencia al alta. Material y método El trabajo que presentamos en esta tesis se desarrolla en 2 etapas, que se diferencian fundamentalmente en el planteamiento de un objetivo más inmediato, con disponibilidad de una tecnología más elemental en la primera de ellas. Los resultados del primer estudio no llevaron a diseñar y desarrollar una investigación más amplia y ambiciosa tanto en los objetivos propuestos como en los medios utilizados. El desarrollo del proyecto y las publicaciones resultado de cada fase se resumen en la siguiente tabla: Introduction Therapeutic intervention, both in the acute phase of stroke and in the secondary prevention of ischaemic stroke, requires a precise aetiological diagnosis. The introduction of more sophisticated diagnostic techniques such as duplex colour ultrasonography, transcranial Doppler (TCD) and transoesophageal echocardiography (TEE) has shown the clinical importance of the embolic mechanism, which most modern stroke data banks show to be the most frequent cause of ischaemic stroke. However, the potential source of cerebral emboli is unknown in a high percentage of patients. Currently cerebral embolism is considered to be a phenomenon caused by an occlusion of the artery in which the embolus occurs, independently to whether or not the source of the embolus is known (heart, aorta, or proximal arteries). New transcranial Doppler techniques which are capable of detecting the existence of cerebral microemboli (MES) are giving encouraging results and although the full significance of MES is still not fully understood, it is becoming ever more apparent that the detection of this phenomenon may have both prognostic and therapeutic implications. Objectives of the study Primary objective To determine the clinical utility of the detection of cerebral microemboli through transcranial Doppler in patients with acute ischaemic stroke. In order to achieve this the following specific objectives, outlined for each stage of the study, were set. Stage I. Investigation I. The usefulness of TCD with contrast (TCD-c) in the diagnosis of Right-to-Left shunt (RLSh) in young adults. 4. To analyse the prevalence of RLSh in ischaemic stroke in young adults. 5. To compare the efficacy of transthoracic echocardiogram with contrast (TEE-c) with TCD-c. 6. To evaluate the importance of RLSh as a potential risk factor in cryptogenic ischaemic stroke. Stage II. Investigation II. The usefulness of TCD-c in the diagnosis of RLSh: the need to quantify RLSh. 6. To determine the prevalence of RLSh in a healthy population. 7. To determine the prevalence of RLSh in acute ischaemic stroke in all age groups and stroke subtypes. 8. To determine the importance of RLSh as a vascular risk factor. 9. To determine the sensibility and specificity of TCD-c with respect to the transoesophageal echocardiogram with contrast (TEE-c) in patients with cryptogenic stroke. 10. To determine the capacity of TCD-c in the quantification of the magnitude of cardiac RLSh. Stage II. Investigation III. The detection of solid microemboli through TCD in acute ischaemic stroke. 4. To study the prevalence of MES in a non-selected patient group with acute ischaemic stroke. 5. To detect and confirm the embolic origin of suspected or known sources of embolic strokes. 6. To determine the prognostic value of the detection of MES in acute ischaemic stroke: severity of stroke, early recurrence and dependency. Material and method The study which we present in this thesis is undertaken in 2 stages, which differ from one another essentially in that the first has a more immediate objective and uses more elementary and widely available technology. The results of the first study led us to design and develop a wider and more ambitious study both with respect to the aims which were proposed and the resources which were used. The development of the project and the resulting publications are summarised in the following table: