Estudio clínico-patológico en un grupo de 550 pacientes con líquen plano oral del sureste de españa

Zusammenfassung

En la literatura se han publicado algunos estudios retrospectivos sobre grandes series de LPO, estos trabajos nos aportan gran información de cómo el LPO afecta a la población. En este tipo de publicaciones hemos observado que en algunos aspectos del LPO existe disparidad en los resultados pudiendo influir hipotéticamente además de posibles errores de selección, identificación y seguimiento de los pacientes, factores muy distintos como el área geográfica donde se efectúe el estudio, ya que puede variar la idiosincrasia de las personas, el estatus social, el nivel cultural, nivel de vida, hábitos y factores educacionales y ambientales de una región a otra. Así, además de analizar la serie de 550 pacientes, queremos disociar el grupo en 2 subgrupos: grupo de Murcia y grupo de Alicante. Creemos puede ser interesante comparar los resultados en ambos grupos para confirmar si estos factores antes mencionados pueden repercutir en el comportamiento del LPO. Además, el liquen plano oral tiene potencial de malignización que puede variar entre 0-12,5% según distintos autores. Queremos conocer el número de casos que evolucionan a COCE en esta serie de pacientes diagnosticados de LPO del Sureste de España. Con todo esto, consideramos de gran utilidad realizar este estudio donde mostramos nuestros hallazgos clínico-patológicos en una serie importante de pacientes diagnosticados de LPO y la mayoría sometidos a un seguimiento de su enfermedad durante más de una década, para poder contribuir a mejorar los conocimientos sobre la entidad, principalmente en lo que se refiere a datos de prevalencia, aspectos clínicos e histopatológicos, enfermedades asociadas y tasa de malignización. El liquen plano es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, de etiología desconocida, base autoinmune, con manifestaciones orales muy frecuentes, con una clínica e histología características y de curso evolutivo benigno, aunque en ocasiones puede llegar a sufrir una degeneración maligna, puede afectar a piel mucosas y faneras. La prevalencia exacta de liquen plano oral (LPO) todavía no ha sido determinada. Se sitúa entre el 0.2-4% de la población general. El comienzo de la enfermedad suele ocurrir durante los 50 y 70 años de edad, aunque se han descrito casos de liquen plano oral en niños y en personas mayores de 80 años. En relación al sexo, el liquen plano afecta más a mujeres que a hombres. La frecuencia de liquen plano oral en mujeres es aproximadamente un 50-80%. Parece que la afectación en hombre ocurre antes de los 40 años de edad, en cambio las mujeres suele manifestarse la enfermedad a partir de los 49- 50 años. ETIOPATOGÉNESIS. La etiología del liquen plano es desconocida. Parece que sobre un terreno predispuesto se produce una lesión inicial a nivel de las células básales. Se desconoce, que agente exógeno o endógeno hace que las células basales expresen determinantes antigénicos en la superficie de la membrana basal. Los antígenos son detectados por las células de Langerhans y macrófagos que activan los linfocitos T, principalmente linfocitos CD4 Y CD8. Los linfocitos T, al no reconocer las células basales como normales desencadenan una reacción citotóxica contra ellas, favoreciendo así la apoptosis de las células epiteliales además de fenómenos de vasculitis y activación de monocitos. Los monocitos activados van a liberar enzimas lisosomales, con lo que se incrementan los fenómenos de vasculitis con degradación y necrosis. De esta manera las células T se unen a los queratinocitos y la muerte celular programada o apoptosis toma parte en la destrucción de las células basales del liquen plano. Estos lisosomas, que contienen enzimas líticas del tipo proteasas y glucosidasas son capaces de degradar la membrana basal aumentando su permeabilidad, facilitando el atrapamiento de células inflamatorias, complemento y fibrinógeno. Esta repuesta inmunitaria mediadas por células e iniciada por estos posibles factores endogénos y/o exógenos es el resultado de la asociación entre la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ) y interferon gamma (IFN- ) y queratinocitos/ células T/ y células presentadoras de antígenos. Tabla del posible mecanismo patogenético del LPO. TABLA 1 FACTORES PATOGENÉTICOS IMPLICADOS EN EL LIQUEN PLANO ORAL. FACTORES GENÉTICOS HLA-A3, HLA-B7 HLA-A28 HLA-DRw9 HLA-DR9 FACTORES NEUROENDOCRINOS Enfermedades asociadas. Diabetes, HC FACTORES DESENCADENANTES Y/O AGRAVANTES. Factor Psicosomático Fármacos Materiales odontológicos Placa bacteriana Irritantes mecánicos DESORDEN INMUNOLÓGICO. 1. Aumento de las células de Langerhans. 2. Expresión de determinantes antigénicos 3. Activación de linfocitos T CD8 4. Acción citotóxica de linfocitos T contra células epiteliales. 5. Fenómenos de vasculitis y activación de monocitos 6. Liberación de enzimas lisosomales por los monocitos. 7. Fenómenos de vasculitis, lisis celular del epitelio, degradación y necrosis. 8. Aumento de la permeabilidad de la membrana basal 9. Atrapamiento de células inflamatorias, Inmunoglobulinas, complemento y fibrinogeno 10. Asociación del LPO y otros procesos autoinmunes: miastemia gravis, colitis ulcerosa, psoriasis, Sd. Sjögren, lupus etc PATOLOGÍA CLÍNICA " Hiperqueratosis. " Orto paraqueratosis " Atrofia " Infiltrado Linfocitos T en banda " Degeneración hidrópica de la membrana basal " Cuerpos de Civatte " Estrías blancas, pápulas " Eritemas, erosiones " Depapilación. Alas de mariposa( dorso lingual) MATERIAL Y METÓDO. El siguiente trabajo se realizó sobre 550 pacientes diagnosticados de liquen plano oral del área geográfica del sureste de España. Todas estos pacientes asistieron a dos centros diferentes, uno semi público, que forma parte de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia, situado en la segunda planta del Hospital Morales Meseguer y otro privado, que es la clínica particular del Profesor D. Ambrosio Bermejo Fenoll (Elche). El primer grupo consistió en 268 pacientes que acudieron a la Clínica Odontológica Universitaria sita en Hospital Morales Meseguer de Murcia desde el año 1991 hasta el 2007. El segundo grupo de pacientes está formado por 282 casos que acudieron a la consulta privada del Profesor D. Ambrosio Bermejo Fenoll desde el año 1991 hasta el 2007. CRITERIOS INCLUSIÓN: Para ser incluidos en el estudio, todos los pacientes debían tener: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: En primer lugar a todos los pacientes se les realizó una historia clínica diseñada para todos los enfermos con patología oral que acuden al Departamento de Medicina bucal de la Clínica Odontológica Universitaria de Murcia y a la consulta privada del Profesor D. Ambrosio Bermejo Fenoll en la ciudad de Elche (anexo 1). En el grupo de Murcia, las historias fueron llevadas a cabo por 6 observadores, en el grupo de Elche solamente hubo un solo observador. El protocolo de historia clínica fue idéntico y los exploradores fueron entrenados bajo los mismos criterios de exploración y diagnóstico. A continuación mostramos una tabla cronograma de la secuencia del estudio. Tabla 2. Secuencia desarrollo del estudio. A. RECEPCIÓN DE PACIENTES. A.1 Historia clínica medicina bucal B. DIAGNÓSTICO DE LPO. C. SELECCIÓN DE PACIENTES. C.1. Consentimiento informado D. PROTOCOLO DEL ESTUDIO -Filiación - Registro de fármacos y antecedentes médicos. - Síntomas -Exploración- signos -Exámenes complementarios: Fotos, biopsia y analítica sanguínea. - Evolución-pronostico. E. RESULTADOS F. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Una vez diagnosticados clínico-patológicamente de liquen plano oral, fueron seleccionados para ser sometidos al estudio. Se diseño un protocolo específico de recolección de datos para este grupo de pacientes. Para poder someter los resultados obtenidos en ambos grupos a análisis estadístico se requirió homogeneidad en ambas muestras (Murcia y Alicante). Además de la homogeneidad estadística, el estudio se llevo a cabo siguiendo la misma metodología de trabajo. TRATAMIENTO ESTADÍSTICO Analizamos los datos estadísticos con el paquete de software SPSS¿ (versión 12.0) para Windows, en el cual hemos efectuado los siguientes procedimientos estadísticos: ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA: En primer lugar, para el análisis descriptivo de la distribución general de la muestra, así como para el análisis de cada una de las variables (tanto en conjunto como para cada uno de los subgrupos); se han hallado valores tales como: media, desviación típica y los valores máximos y mínimos (rango). ESTADÍSTICA INFERENCIAL: En segundo lugar, para el análisis comparativo de las variables se consideró que la hipótesis nula (existencia de una relación de independencia entre las variables), se debería rechazar (cuando esta se rechaza, se considera que la relación entre las variables es de dependencia), cuando la probabilidad mínima de rechazo (el llamado "p-valor") no sea superior al nivel crítico estándar de 0.05. Para ello, se han realizado los siguientes contrastes: 1°. Estudio de las asociaciones entre las variables cuantitativas continúas: - Test "t de Student": Los datos cuantitativos fueron analizados con el test "t de Student" para comparar dos medias (de muestras independientes), cuando eran dos las variables que se comparaban. - Test "ANOVA" de un factor: Para comparar tres o más medias (de muestras independientes), cuando eran tres o más las variables que se comparaban. 2º. Estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas: - El estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas, se llevó a cabo mediante la elaboración de tablas de contingencia.; utilizando la prueba de de Pearson para establecer los contrastes de hipótesis (ya que este tipo de es la recomendada para tablas de contingencia con cualquier número de filas y columnas). SUMARIO DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES. El presente trabajo constituye una de las mayores series estudiadas con diagnóstico clínico-patológico de liquen plano oral. Las principales conclusiones obtenidas tras nuestro estudio retrospectivo de 550 casos del Sureste de España son las siguientes: 1- La distribución por sexos en nuestra serie de 550 casos de LPO fue a favor de las mujeres, constituyeron el 76,7% y los hombres el 23,3%. La proporción es de 3:1 lo que concuerda con la mayoría de grandes series publicadas. 2- La edad media fue de 56,35 años con una desviación típica de 13,67 y un rango de 14-91 años. Los hombres tuvieron una media de edad (51,63 14,31) alrededor de 6 años menor que las mujeres (57,78 13,220), las diferencias fueron estadísticamente significativas. 3- Las formas clínicas mixtas fueron las más frecuentemente encontradas en la serie (n=550), las observamos en 350 (63,6%) pacientes, seguidas de las formas reticulo-papulares halladas en 191(34,7%) casos y las eritemato-erosivas en 9 (1,6%). En el grupo de Alicante hallamos más pacientes con formas eritemato-erosivas que en Murcia, las diferencias fueron estadísticamente significativas. Las mujeres tuvieron más formas mixtas que los hombres. 4- La mucosa yugal fue la localización más afectada, hallamos lesiones en 503 casos (91,5%). Seguida en frecuencia por la encía, el 57,1% y en la lengua 54,4% de los pacientes. La presencia de gingivitis descamativa en los 550 pacientes estudiados fue más prevalente en mujeres que en hombres, las diferencias fueron estadísticamente significativas. 5- La mayoría de los pacientes del grupo total (n=550) refirieron síntomas leves (54,9%), seguido en frecuencia de los pacientes asintomáticos (28,9%). El grupo representado por mujeres experimentó más síntomas que el de los hombres. También hallamos que a mayor edad más presencia de síntomas y que los pacientes con formas mixtas de LPO fueron los que más síntomas refirieron. Podemos concluir tanto el grupo de Murcia como el de Alicante tuvieron síntomas muy parecidos en frecuencia e intensidad. 6- Se ha detectado que la prevalencia de enfermedades sistémicas asociadas al LPO en nuestro grupo (n=550) fue similar a la de la población general. La prevalencia de hepatitis C en el grupo de estudio (n=457) sometidos a serología específica fue de 4,5%. No hemos observado predominio de formas clínicas de LPO en los pacientes infectados por VHC. 7- Los pacientes con mayor consumo de fármacos presentaron más formas clínicas eritemato-erosivas. 8- El infiltrado de linfocitos T en banda y la degeneración hidrópica de la capa basal fueron los signos histopatológicos hallados en el 100% de las biopsias y fueron considerados condición "sine qua non" para el diagnóstico clínico-patológico de LPO. La hiperqueratosis se dió con mayor frecuencia en pacientes con formas clínicas reticulo-papulares, las diferencias fueron estadísticamente significativas. No hubo relación entre la mayor presencia de otros signos histopatológicos estudiados (acantosis, cuerpo de civatte, displasia) y las formas clínicas de LPO (n=550). 9- La tasa de COCE encontrados en nuestra serie (n=550) fue del 1,5%. No hallamos diferencias significativas en la evolución a COCE entre los pacientes del grupo de Alicante y los del grupo de Murcia. Tampoco detectamos relación entre la evolución a COCE con las formas clínicas y la edad de los pacientes del grupo de estudio (n=550). Estos resultados son acordes con los de otras grandes series estudiadas.