Análisis de los resultados a largo plazo de la técnica transcatéter no femoral (apical y aórtica), según varc2Estudio de los diferentes escores de riesgo, fragilidad, y predictores de mortalidad

Resumo

INTRODUCCION La estenosis valvular aortica es actualmente el tipo más frecuente de valvulopatia en Europa y Norteamérica. En cuanto a la etiología, se presenta principalmente como estenosis aortica (EA) calcificada en adultos de edad avanzada (del 2-7% de la población mayor de 65 años)1. Los síntomas cardinales de la enfermedad valvular aortica del tipo estenosis son angina, sincope y disnea como expresión de fallo cardiaco al final de la enfermedad. Como norma general, el intervalo desde el inicio de los síntomas al momento de la muerte es de aproximadamente 2 años si el paciente presenta disnea con fallo cardiaco e ICC, 3 años si presenta sincope y 5 años si presenta angina51 El conocimiento de la historia natural de las enfermedades valvulares ha permitido mejorar el esquema terapéutico de este grupo de pacientes, diagnosticando fases más tempranas de la enfermedad con el uso ampliado de métodos de diagnóstico por imagen, detectando pacientes con evolución desfavorable, y de esta manera tratarlos en forma oportuna antes de que presenten daño cardiovascular irreversible. 102 Como se vio anteriormente, la estenosis aórtica tiene una larga etapa asintomática, incluso por décadas, el área valvular aórtica normal es de 3 a 4 cm2. Los datos clínicos se hacen evidentes hasta que la disminución en el área valvular aórtica llega a ser de 1.5 a 1 cm2. No se sabe cuánto tiempo tarda en desarrollarse una estenosis aórtica severa, en la etapa asintomática muchas veces es un hallazgo en la exploración física, detectando un soplo sistólico en foco aórtico. La sustitución valvular aórtica (SVA) es el tratamiento definitivo de la EA grave. En las series actuales, la mortalidad operatoria de la SVA por EA es de un 1-3% en pacientes menores de 70 años y del 4-8% en pacientes seleccionados de edad más avanzada. Los siguientes factores aumentan el riesgo de mortalidad operatoria: edad avanzada, comorbilidades, sexo femenino, clase funcional más alta, cirugía de emergencia, disfunción del VI, hipertensión pulmonar, EC concomitante y CABG o cirugía valvular previas. Por lo general, después de una SVA realizada con éxito, los síntomas y la calidad de vida mejoran sensiblemente. La supervivencia a largo plazo de los pacientes de edad avanzada puede acercarse a la de la población general del mismo grupo de edad. Se ha demostrado que la cirugía prolonga la vida y mejora su calidad, incluso en pacientes seleccionados de más de 80 años. Por lo tanto, la edad por sí sola no se debe considerar contraindicación para cirugía. Sin embargo, un elevado porcentaje de pacientes aptos para tratamiento quirúrgico no son referidos a cirugía. En cuanto a la ultima guía europea se presenta el siguiente algoritmo para pacientes con estenosis aórtica grave. El recambio valvular precoz está muy recomendado en todos los pacientes sintomáticos con EA grave que cumplan los requisitos para la cirugía. Mientras el gradiente medio se mantenga en cifras > 40 mmHg, no hay un límite inferior de FE para la cirugía. Con los datos científicos actualmente disponibles, se recomienda el TAVI para pacientes con EAo grave que, según el equipo cardiológico, no sean candidatos a cirugía convencional debido a comorbilidades graves. Recomendaciones para implantación transcatéter de válvula aórtica Para los pacientes de alto riesgo que siguen siendo candidatos para cirugía, la decisión debe ser individualizada. Se considerará el TAVI como alternativa a la cirugía para pacientes en que el TAVI sea más favorable en opinión del equipo cardiológico, teniendo en cuenta las respectivas ventajas y desventajas de cada técnica. Se ha propuesto un EuroSCORE logístico ¿ 20% para la indicación de TAVI, aunque es sabido que el EuroSCORE sobrestima en mucho la mortalidad operatoria. El uso del sistema STS, con valores > 10%, puede ofrecer una valoración clínica más realista del riesgo operatorio. Por otra parte, la fragilidad del paciente y la presencia de entidades como aorta de porcelana, historia de radiación torácica o injertos coronarios permeables pueden indicar que el paciente es menos apto para SVA pese a tener un EuroSCORE < 20% o un STS < 10%. Ante la carencia de un sistema cuantitativo perfecto, la valoración del riesgo debe basarse en el juicio clínico del equipo cardiológico, además del uso combinado de escalas de riesgo. HIPOTESIS ¿ES EL NUEVO PROCEDIIENTO TAVI NO FEMORAL (APICAL Y AORTICO) EN NUESTRO MEDIO SEGURO Y EFICAZ? Para responder a esta pregunta y en un intento de poder comparar nuestros resultados con los obtenidos en la literatura, hemos usado la publicación VARC-2138, de las siglas en inglés de VALVE ACADEMIC RESEARCH CONSORTIUM. Consiste en un grupo multinacional de representantes de varias organizaciones académicas, cardiológicas, quirúrgicas, públicas (por ejemplo, FDA) y expertos independientes, que han publicado bajo estas siglas, la recogida y definición de los eventos clínicos, así como los eventos combinados relacionados con las nuevas técnicas de implante transcatéter, de manera que facilita el estudio y la publicación de resultados. OBJETIVOS Nos proponemos evaluar y analizar los resultados fundamentándonos en las definidas por dicho documento de consenso como objetivo PRIMARIO. Éxito del implante, seguridad temprana, eficacia clínica y la de la valvula a largo plazo. OBJETIVOS SECUNDARIOS: Evaluar la idoneidad del método de selección de pacientes para esta técnica, comparando la mortalidad obtenida frente a la observada por los escores de riesgo Análisis uni y multivariable con el objetivo de observar variables predictores de mortalidad en nuestra serie. Analisis de los factores de fragilidad de nuestros pacientes. POBLACION Y METODOS La selección de los candidatos para implante transcatéter (TAVI), hace que trabajemos en equipo multidisciplinar para evaluar dichos pacientes. La toma de decisiones es particularmente compleja en los pacientes de edad avanzada, que representan una población heterogénea y requieren un análisis equilibrado e individualizado. La evaluación debe abarcar tanto los riesgos cardiacos como los extracardíacos, y se medirán a través de distintas escalas o tests que nos permita clasificar a los candidatos a la cirugía. Hemos recogido a nivel preoperatorio, postoperatorio y en el seguimiento de pacientes las variables, eventos clínicos y las definiciones de eventos combinados de VARC 2. Se han recogido los datos de los escores de riesgo, y los datos que no vienen recogidos en dichos escores, pero eran asumidos como antecedentes de mucho riesgo para la cirugía convencional. Se han usado 3 generaciones de prótesis comenzando con la Edwards Sapien y en los últimos casos la Sapien 3, y las técnicas quirúrgicas empleadas han sido tanto TAVI transapical como transaórtico. Se analizaron retrospectivamente los datos de todos los pacientes que se sometieron a un procedimiento TAVI transapical y transaórtico entre el año 2009 y el 2015. Los datos se extrajeron de una base de datos prospectiva que se desarrolló en el comienzo de nuestro programa TAVI. RESULTADOS La muestra de pacientes incluidos en este estudio tiene una N=92, cuyas fechas de quirófano están comprendidas entre Abril de 2009 y Marzo de 2015, Las características clínicas basales preoperatorias de nuestra población aparecen reflejadas en la tabla XIX. Los pacientes presentaban edades comprendidas entre 60 y 93 años, con una edad media de 79,2 ± 6,3 años. En cuanto a las escalas de riesgo preoperatorias, ni los valores de STS, ni Euroscore I ni Euroscore II siguen una distribución normal por lo que se expresan las medidas de centralización como mediana y las de dispersión como rango intercuartilico tal como se muestran en la tabla XXII. En la tabla XXIII se resumen las variables ecocardiográficas preoperatorias seleccionadas para realizar este estudio. La medición del gradiente transaórtico se obtuvo en la última ecocardiografía transtorácica realizada a los pacientes previo a la cirugía, la fracción de eyección, el área valvular en cm2 y el anillo aórtico se obtuvieron a través de ecocardiografía transesofágica. A partir del paciente número 56, además añadimos una nueva medición, el área obtenida por TAC. Las variables intraoperatorias se resumen en la tabla XXIV. En el 85,9% de los casos se realizó una intervención quirúrgica reglada de la estenosis aórtica. Mientras que hubo 12 pacientes que ingresaron por una urgencia clínica y que precisaron dicho tratamiento quirúrgico durante el mismo, considerándose en este caso tratamiento quirúrgico urgente (13%). La estancia media en UCI y global fue de 6 y 16 días con un error estándar de la media de 0,71 y 1,15 respectivamente (se muestran los intervalos de confianza al 95% en la tabla XXV. Se han recogido los resultados de complicaciones en postoperatorio tal como se describe en el VARC-2. (Tabla XXV-XXXV). La clase funcional NYHA mejora tras la cirugía como se muestra en la tabla XXIV y figuras 49 y 50 Para detectar variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias predictoras de mortalidad, se procedió a realizar primero un análisis univariante de todas las variables cualitativas y cuantitativas. (Tablas XXXVI-XLIX) En cuanto a las escalas de riesgo podemos concluir que el STS se considera escala óptima para predecir la mortalidad en nuestro estudio. Además se observa que en el punto de más sensibilidad y especificidad el STS toma un valor de 4,40. Por lo que se podría concluir que a partir de ese valor el la capacidad del STS para predecir el riesgo de mortalidad aumenta significativamente. Esto nos llevaría a plantearnos cual seria el punto de corte mas aceptable a partir del cual el paciente va a presentar mayor riesgo de mortalidad por la cirugía. Una vez exploradas las variables dependientes e independientes y sus asociaciones bi-variantes procedemos al análisis multivariante para detectar posibles confusiones e interacciones entre ellas. Para ello hemos empleado la regresión logística con las variables que arrojaron significación estadística en el análisis univariante para comprobar si efectivamente dichas variables eran predictoras de mortalidad independiente. En cuanto a la mortalidad a los 30 dias los pacientes operados de urgencia y con FA previa presentan una mayor tasa de mortalidad en los 30 primeros días desde la intervención. Además, podemos afirmar que los pacientes con FA tienen 6 veces mas riesgo de los que no presentaron FA de padecer un exitus independientemente de las otras variables preoperatorias; y tienen 9 veces mas riesgo los pacientes que se operaron de urgencia que los que no se operaron. Sin embargo, este modelo de regresión realizado es excelente para descartar mortalidad precoz más que para pronosticarla , ya que como observamos en la tabla L, el valor predictivo negativo (VPN) es del 97,5% mientras que el valor predictivo positivo (VPP) es del 33,3%. La interpretación de estos resultados es que la gran mayoría de pacientes de nuestro medio intervenidos que no tenían FA previa ni fueron operados de urgencia sobrevivieron los 30 primeros días tras la cirugía, mientras que aquellos pacientes que si los presentaban, únicamente el 33,3% falleció. Respecto la mortalidad acumulada al año, padecer FA previa aumenta 9 veces el riesgo de exitus. Analizando el exitus total con las variables predictoras en el univariante se obtiene que la existencia de HTP previa incrementa el riesgo de exitus 9 veces; En cuanto al total de exitus cardiacos también la HTP y la urgencia se consideran factores de riesgo independientes. Y en los no cardiacos la hipoalbuminemia aumenta 4 veces el riesgo de padecer exitus que en los pacientes con albuminemia en rango normal. Respecto a la fragilidad obtenemos que tener un índice de Katz¿2 y fuerza prensil no conservada son predictores de mortalidad independientes con significación estadística p < 0,05. Con una Odds ratio para el índice de Katz de 15 y para fuerza prensil de 4,3. Como veíamos anteriormente la hipoalbuminemia es también factor predictor pero cuando se trata de exitus de origen cardiaco. En cuanto a las variables intraoperatorias las OR crudas de las variables que resultaron predictoras en el análisis univariante no han variado >10% por lo que las excluiremos del modelo ya que no han demostrado tener interacciones entre ellas. En cuanto a las variables postoperatorias se ha obtenido que la verdadera OR de disfunción ventricular izquierda para el desenlace predicho (Mortalidad=1) ha cambiado en mas de un 10% la OR cruda de la variable principal por lo que el riesgo de morir de los pacientes que han presentado un episodio de disfunción ventricular izquierda en el postoperatorio es 13,8 veces mayor que los que no lo han presentado, independientemente de la presencia de otras variables. (OR ajustada=13,8) Analizamos también el patrón de aparición de las siguientes complicaciones: Insuficiencia renal de cualquier grado, sangrado menor, necesidad de marcapasos, FA, Insuficiencia aortica moderada-severa y pseudoaneurisma. Como vimos en la Figura 61, el 60% de las complicaciones mas prevalentes aparecen en los 14 primeros días. Son las siguientes: Insuficiencia renal de cualquier grado, sangrado menor, necesidad de marcapasos y FA. Tanto la insuficiencia aortica moderada-severa como el pseudoaneurisma son de aparición más tardía. Al año, la supervivencia global fue del 85% y a los 5 años fue del 71%. Además, a pesar de la elevada edad media a la hora de la intervención quirúrgica, esta supervivencia se produce en muy buenas condiciones clínicas puesto que el 70% de los pacientes estaban en clase funcional I de la NYHA en el primer mes postoperatorio. DISCUSION Las aplicaciones prácticas de esta nueva modalidad de tratamiento de la estenosis aórtica severa exigen el análisis exhaustivo de los resultados obtenidos y su comparación con los obtenidos por otros autores descritos en la literatura médica. El primer análisis es la comparativa con nuestro entorno, y el registro español de TAVI publicó los resultados globales en España de 1416 pacientes intervenidos entre 2010 y 2011.145 El éxito del implante y la mortalidad fue muy comparable a la nuestra. La variable combinada de seguridad a 30 días y la mortalidad al seguimiento máximo(244 días) fueron del 14 y el 16% del total respectivamente, la nuestra algo mayor de 21% y la mortalidad al año algo menor del 15%. El estudio multicéntrico SOURCE europeo de la prótesis Sapien XT 146 realiza un análisis de supervivencia que revela mejores resultados en la segunda mitad del estudio algo achacable a la curva de aprendizaje, ya que los cirujanos no estábamos habituados al manejo de catéteres. Además ha supuesto un aprendizaje para todo el grupo quirúrgico incluido anestesia donde el manejo anestésico de estos pacientes con muy alto riesgo era muy diferente al empleado de rutina en la cirugía cardiaca. De hecho hemos constatado que hemos obtenido mas mortalidad en la primera mitad de nuestra experiencia frente a la segunda. Analizando en nuestra serie la supervivencia teniendo como co-factor ¿ser operado entre los primeros 50 pacientes¿ o ¿ser operado entre los 42 últimos¿ se obtiene que la probabilidad de supervivencia al año es del 93% en los primeros 50 pacientes del estudio y del 100% en los pacientes que se operaron al final del mismo. (Figura 62) Este hecho está descrito en la publicación de los resultados del registro italiano de la técnica transcatéter transapical 147 y fue constatado por Walther 148 en un trabajo de su experiencia en Leipzig en 439 pacientes entre 2006 y 2011, según criterios VARC. El registro estadounidense de 12181 pacientes tratados 149, la mediana de edad de 84 años, la mortalidad precoz de 7% y de 23,7% al año, AVC de 4,4% con alta mortalidad en dichos pacientes. Los datos del registro Alemán (GARY) del implante de prótesis aórticas 150 tanto convencionales como transcatéter con mas de 16000 pacientes incluidos, revela una mortalidad al año de la rama transcatéter apical de 28%, transvascular de 20,7%, y una necesidad muy alta de implante de marcapasos de 14,1% y 26,2% respectivamente. Nuestros resultados presentan una tasa mucho mas baja de mortalidad al año y de implante de marcapasos que dicha serie. Por tanto pensamos que nuestros resultados son comparables con los publicados a nivel nacional e internacional. Atendiendo a los resultados obtenidos en nuestra serie en cuanto a complicaciones intra y postoperatorias propias de esta nueva modalidad de tratamiento descritas en la literatura y reflejadas en VARC, obtenemos resultados que son muy parecidos e incluso en algún casos mejores que los descritos en los distintos registros145, 146, 147 , 149. En cuanto a la clase funcional, alrededor de un 71,8% estaban en clase funcional III-IV, previo a la cirugía, y han experimentado una clara mejoría pasando a clase funcional I al mes en un 70,7% , al año de 56,5%, y en el seguimiento de un 50%. (Figura 63). Estos resultados son similares o incluso algo mejores que los reportados por la literatura 151. En el análisis multivariante , se observa que en la mortalidad precoz, la FA previa y intervención de urgencia o emergencia, son las únicas predictoras. En la mortalidad del año, sigue apareciendo la variable FA crónica como predoctora de riesgo. Y en cuanto a la mortalidad total del grupo, la HTP previa incrementa el riesgo. Analizando los éxitus de causa cardiaca y no cardiaca vemos que la HTP y la cirugía de urgencia son variables predictoras de mortalidad, en las de causa cardiaca y la hipoalbuminemia en los éxitus no cardiacos. A diferencia de los datos del registro español 145 donde reportaron como variables predictoras de mortalidad, la enfermedad vascular periférica, la fibrilación auricular y la insuficiencia renal. La enfermedad vascular periférica se encuentra con frecuencia en los pacientes tratados con TAVI. Asimismo, esta variable incrementa el EuroSCORE. En un registro alemán 155, se observó que los pacientes con enfermedad vascular periférica presentaban mayores tasas de complicaciones vasculares, infarto de miocardio, insuficiencia renal y mortalidad. No obstante, la utilización del acceso transapical en estos pacientes tampoco se asoció a una reducción del riesgo total asociado a la vasculopatía periférica. La fibrilación auricular y la insuficiencia renal se han asociado a peor pronóstico trás el TAVI en un registro multicéntrico de 339 pacientes152. La fibrilación auricular crónica se asocia a peor pronóstico tras cirugía cardiaca156. Los pacientes con fibrilación auricular pueden fallecer por causas no cardiacas relacionadas con hemorragia fatal o causas vasculares de tipo accidente cerebrovascular. En este subgrupo de pacientes, el control estricto del tratamiento anticoagulante y evitar la combinación con otros tratamientos antitrombóticos son esenciales para el pronóstico a largo plazo. En varias series, la disfunción renal basal aparece como el más potente predictor de mortalidad157, pero es probable el hecho de que nuestros pacientes han presentado en 16,3% aumento de la creatinina correspondiente a un estadío 1 de AKIN, 5,4% estadío 2 y ninguno estadio 3, puede justificar su ausencia como variable predictora de mortalidad. Chatani et al 158, han demostrado en un trabajo que los pacientes en estadío 2 y 3 son los que presentan mas mortalidad relacionada con la disfunción renal, mientras que los pacientes en estadío 1 presentan la misma mortalidad que pacientes sin insuficiencia renal. Frerker et al 159 estudian en una población tratada de 771 pacientes , 27 de los cuales 27 se intervinieron de emergencias obteniendo una mortalidad al mes de 33,3% que es muy superior a la 7,7% de la electiva algo que concuerda con nuestros resultados. De todas las variables intraoperatorias estudiadas la mas importante ha sido la necesidad de reanimación en quirófano, pero que no ha alcanzado la significación estadística en el multivariante, pero pensamos que es importante porque al menos predispone en parte a disfunción ventricular izquierda como variable predictora en el postoperatorio, que es la única variable que hemos encontrado como predoctora independiente de mortalidad. Otros estudios, como el registro español 145 encontraron como importantes factores predictores de mortalidad son la necesidad de conversión a cirugía convencional, y la insuficiencia aórtica moderada a severa tras el procedimiento. La necesidad de conversión a cirugía convencional refleja la complejidad del procedimiento y la aparición de complicaciones durante este, lo cual obviamente se traduce en mayor mortalidad. Hecho lógico ya que se convierte a cirugía convencional en casos de complicaciones, como disección o rotura aórtica, migración y mala implantación de las prótesis. Algo que no hemos tenido en nuestra serie. Sin embargo en el análisis multivariante, los factores predictores de mortalidad a largo plazo fueron la hipoalbuminemia ( HR: 2,23), la FA ( HR: 2,09), y los pacientes que presentaron disfunción ventricular izquierda. Alassar et al 160 en un estudio de seguimiento de pacientes tratados con TAVI, a largo plaza encuentra como factores predictores de mortalidad, La disfunción (P = 0.04), La FA (P = 0.03), bloqueo cardiaco previo (P < 0.01),y estado crítico preoperatorio (P < 0.01). En otro estudio Duncan et al 161, encuentran como factores predictores independientes de mortalidad a 3 años, la disfunción renal (HR1,65), la fibrilación auricular (HR: 1,36), EuroSCORE >18.5 (HR: 1,33), la disfunción respiratoria (HR: 1,28), y la disfunción ventricular (ventricular izquierda fracción de eyección <30%) (HR: 1,53). La enfermedad arterial coronaria (HR: 1,28) y la edad (HR: 1,03) como factores predictores de mortalidad a los 5 años. El accidente cerebrovascular dentro de los 30 días de TAVI fue el único predictor independiente de procedimiento la mortalidad a los 3 y 5 años (HR: 2,17 a los 3 años). Nuestros resultados muestran que la prueba STS es la más valida de las tres empleadas con área bajo la curva ROC de 0,751 ( Figura 51), con un punto de corte de 4,4 , a partir del cual y con todas las reservas de sacar conclusiones con una población tan pequeña como la nuestra, aumenta significativamente su capacidad de predecir el riesgo de mortalidad. Los datos en la literatura son contradictorios, sin embargo hay muchos autores que llegan a las mismas conclusiones que nosotros con respecto a la escala de riesgo más óptima. En lo que sí hay acuerdo unánime es en buscar un escore de riesgo específico para estas nuevas técnicas. La fragilidad es una condición muy frecuente entre los pacientes sometidos a TAVI hoy y se ha asociado con peores resultados después de cirugía cardiaca convencional 165. Por tanto es importante la medida de manera objetiva de dicha fragilidad en los pacientes que se van a intervenir con TAVI, para no caer en la Futilidad o la poca o nula ganancia en calidad, cantidad de vida o ambas del paciente. Nosotros hemos investigado el test del ojo clínico, la fuerza prensil y la independencia para su vida diaria con el índice de Katz, por último un marcador biológico de la fragilidad, la hipoalbuminemia. Nuestros resultados son muy parecidos a de otros autores que acaban de publicar sus resultados como Puls et al 166 y Green et al 167 La implantación del tratamiento transcatéter como alternativa a la cirugía convencional en pacientes rechazados para dicho tratamiento, o para pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, hace que se deba comparar dicho tratamiento con los convencionales en dicha población(sustitución valvular aórtica convencional y tratamiento médico). Y por otro lado comparar los resultados de cada grupo con la literatura. La primera parte de la discusión versaba sobre dicha comparativa , donde nuestros resultados son comparables a los descritos en la literatura. La comparativa del tratamiento TAVI frente a los tratamientos convencionales ha sido estudiado por el PARTNER ideado para investigar la seguridad y eficacia de este tratamiento, constituye el primer estudio prospectivo y randomizado del mundo para el implante de válvula aórtica transcatéter, consta de dos cohortes de pacientes: uno compara TAVI con tratamiento medico y el otro TAVI con tratamiento quirúrgico convencional. El registro alemán de La válvula aórtica (GARY) busca proporcionar información sobre el mundo real 150, de pacientes sometidos a intervenciones de la válvula aórtica. Adams et al 170 en un trabajo, comparando el implante transcatéter con la cirugía convencional , demuestra superioridad de esa técnica, pero hay mas datos de regurgitación periprotésica y bloqueos auriculoventriculares. Además se demuestra que existe curva de aprendizaje para dicha técnica y mas si cabe para los cirujanos, no habituados al manejo de catéteres, y los resultados mejoran con la experiencia. De hecho nuestros resultados en los últimos pacientes son mucho mejores que los primeros. La comparativa que hemos realizado es con todas las series de transfemoral, transapical, o registros que engloba la suma de todas estas técnicas, y nuestros resultados son muy comparables a todas las publicadas independientemente de la vía utilizada. Los últimos resultados de los estudios que comparan las 2 vías como Murarka et al 171, concluye que la vía transapical presenta similares resultados que la transfemoral, pero es mas eficiente. Esto hace que pensemos que en el grupo cardiológico, la decisión de la vía a utilizar debe depender de cada paciente, y ofrecerle la mejor opción, una vez que los resultados del grupo quirúrgico se han mejorado, y no usar la política de femoral primero, porque eso condena esta buena alternativa a hacer pocos casos y en peores condiciones. CONCLUSIONES 1. La técnica TAVI no femoral (apical y aórtica) es una técnica con buenos resultados en nuestro grupo, con un éxito del implante, muy alto, de 94,6%, un a seguridad precoz de 21,7%, eficacia clínica de 41,3%. Comparable a la publicada en la literatura. 2. Los bloqueos AV con implante de marcapasos ha sido de 6,5%. Muy parecida a la de los grupos de nuestro entorno. 3. Existe una curva de aprendizaje de la técnica, con diferencias en cuanto a mortalidad entre los primeros 50 casos, a los últimos. 4. Ofrece buena seguridad tardía, con 3 deterioros estructurales y no hemos encontrado casos de endocarditis o trombosis valvular. 5. Las variables predictoras de mortalidad a 30 en nuestra serie son la FA, y la intervención de urgencia o emergencia. La variable predictora de mortalidad al año es la FA. Las variables predictoras de la mortalidad global , causa cardiaca y no cardiaca son, la HTP, la cirugía de urgencia, hipoalbuminemia , y la disfunción ventricular izquierda postoperatoria. 6. La prueba STS ha demostrado ser de la mas útil de entre las tres utilizadas, STS, Euroscore y Euroscore2, con área bajo curva ROC de 0,79. El punto a partir del cual aumenta mucho la sensibilidad y especificidad ha sido 4,4. 7. Las variables de la fragilidad que hemos estudiado reflejan que el test del ojo no es predictor, mientras un Katz mas de 1, La disminución de la fuerza prensil (<17kilos en mujeres, <30kilos en hombre) y la hipoalbuminemia son predictores de mortalidad precoz, al año y global de nuestro grupo.