Efecto del trasplante de células madre mononucleadas autólogas derivadas de la médula ósea mediante inyección intramiocárdica directa asociado a revascularización coronaria quirúrgica sobre la función miocárdica y el remodelado ventricular postinfarto de miocardio transmural en fase subaguda

Resumo

Introducción. El infarto agudo de miocardio está caracterizado por una pérdida irreparable de cardiomiocitos. A pesar de un tratamiento adecuado, muchos pacientes sufren un remodelado ventricular negativo tras el infarto. En pacientes que sufren infarto agudo de miocardio, las células madre anidadas endógenas aumentan su tasa de regeneración con el objetivo de reparar el músculo dañado y evitar el remodelado ventricular. Sin embargo, la diferenciación y funcionalidad de los nuevos cardiomiocitos es aparentemente escasa y precaria. Estudios en animales y humanos han reportado la mejoría de la fracción de eyección ventricular izquierda, del remodelado ventricular, del grosor miocárdico y del tamaño del infarto tras el implante de células madre autólogas en pacientes con infarto agudo de miocardio o cardiopatía isquémica crónica. No existen estudios publicados con implante celular autólogo de la médula ósea por vía intramiocárdica asociado a cirugía de revascularización coronaria con circulación extracorpórea en fase subaguda. Objetivos. El objetivo principal del estudio es evaluar el efecto del implante de células mononucleadas autólogas de la médula ósea (mediante inyección intramiocárdica directa) combinado con cirugía de revascularización coronaria sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el remodelado ventricular y la motilidad global y del área infartada en pacientes con infarto agudo de miocardio transmural no revascularizado en fase subaguda (10-15 días tras el infarto agudo de miocardio). Material y métodos. El estudio presentado es un ensayo clínico unicéntrico, prospectivo, con análisis centralizado de datos y aleatorizado a doble ciego con grupo control. Se incluyeron un total de 20 pacientes, tras firmar el consentimiento informado, con infarto agudo de miocardio transmural no revascularizado, alteración de la motilidad de la región infartada, indicación de revascularización miocárdica quirúrgica y fracción de eyección ventricular izquierda menor al 50% determinada por ventriculografía desde 2007 hasta 2015. Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos en los 10 días siguientes a sufrir un infarto agudo de miocardio transmural. El grupo de tratamiento activo (grupo celular) recibió implante de células madre mononucleadas autólogas derivadas de la médula ósea mediante inyección directa intramiocárdica entre el 10º y 15º día posterior al IAM (fase subaguda) asociado a cirugía de revascularización coronaria bajo circulación extracorpórea, frente al grupo control que recibió cirugía de revascularización coronaria e implante de suero salino fisiológico intramiocárdico (grupo placebo). Se realizó una resonancia magnética nuclear basal y a los 9 meses. Se realizaron análisis semicuantitativos de la contractilidad segmentaria siguiendo un modelo de 17 segmentos y análisis cuantitativo de volúmenes ventriculares, masa cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo con inyección de contraste gadolinio, utilizando el software MASS 6.1.2. Extracción e implante de células madre mononucleadas autólogas de la médula ósea. Mediante punción en la cresta ilíaca del paciente, se obtuvieron 50 ml de médula ósea bajo anestesia local. Se separó la fracción mononuclear de la médula diluida en solución tampón fosfato/heparina utilizando un medio de Ficoll. Se procedió a preparar una suspensión celular con volumen final de 10 mililitros en albúmina al 1% diluida en suero fisiológico que serán inyectados de forma intramiocárdica. Inyección directa intramiocárdica transepicárdica. Durante la cirugía se identificó la zona no viable (región del infarto) procediéndose a inyectar a través de una aguja de punción retrobulbar del nº23 el volumen total de células (10 ml), para lo cual se realizaron 10 punciones que atravesaron la región no viable con sus segmentos acinéticos y la región peri-infarto. El tamaño muestral fue calculado mediante el programa C4-Study Desing Pack (Glaxo Wellcome, v. 1.1) El análisis estadístico ha sido llevado a cabo mediante el programa IBM SPSS Statistics v.21. La comparación entre ambos grupos (cirugía de revascularización coronaria + implante de células mononucleadas autólogas derivadas de la médula ósea frente a cirugía de revascularización coronaria aislada) se realizó mediante el test Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher en el caso de variables cualitativas y el test T de Student para variables cuantitativas, o su homólogo no paramétrico, el test U de Mann-Whitney, si no cumplía la hipótesis de normalidad. Resultados. 17 pacientes completaron el seguimiento a los 9 meses. No existieron diferencias estadísticas en las características basales entre ambos grupos de comparación. Un mínimo de 25 millones células fueron implantadas en el grupo de tratamiento activo. La cirugía de revascularización coronaria mejora la mayoría de variables objetivo estudiadas en ambos grupos, independientemente del implante de células madre mononucleadas autólogas de la médula ósea. Sin embargo, no existen diferencias estadísticamente significativas cuando se compara el grado de mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, volumen telesistólico y telediastólico, índice de motilidad global y regional del área infartada, índice de motilidad global y regional del área infartada durante el estrés ni en el total de la masa necrótica recuperada entre ambos grupos de tratamiento (tabla). Existe tendencia estadística entre ambos grupos al comparar el número de segmentos no viables recuperados tras la cirugía. La media de bypass permeables a los 9 meses en el grupo células fue 2,88±0,99 y en el grupo control 3,11±0,782 (p= 0,591). En el 50% de pacientes del grupo células se utilizaron ambas arterias mamarias. No se observaron complicaciones asociadas con la extracción ni el implante de las células madre mononucleadas autólogas derivadas de la médula ósea. Conclusiones. El estudio sugiere que la administración de células madre por vía intramiocárdica asociado a revascularización miocárdica quirúrgica en pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio transmural no mejora parámetros de remodelado ventricular.