Evaluación de nuevas estrategias diagnósticas en el síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio

Abstract

Introducción. El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) es una complicación grave del postoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca que asocia una morbilidad y mortalidad significativas. El desarrollo de SBGC es multifactorial incluyendo factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. El diagnóstico y el tratamiento precoz se consideran clave para mejorar los resultados clínicos. Dentro de las herramientas diagnósticas del SBGC y la monitorización de la respuesta al tratamiento inotropo disponemos entre otros de los biomarcadores plasmáticos y la ecocardiografía. La determinación preoperatoria y postoperatoria de los péptidos natriuréticos (PN) ha mostrado una importante asociación con eventos cardiovasculares y en el contexto de la insuficiencia cardíaca se ha observado un cambio en sus niveles tras la respuesta positiva a la infusión de dobutamina. Así mismo la ecocardiografía es actualmente un método diagnóstico que se realiza de forma rutinaria en pacientes con sospecha de SBGC tras la cirugía cardíaca , dada su no invasividad y la amplia disponibilidad en el entorno de los cuidados críticos. A pesar de su amplia utilización y numerosas publicaciones, en la mayoría de los estudios observacionales y ensayos clínicos que valoraron el efecto de las terapias inotrópicas, el diagnóstico de SBGC se definió según los criterios clínicos, y no se ha establecido el papel diagnóstico de la ecocardiografía en este contexto. La evaluación temprana de los PN y los parámetros ecocardiográficos tras el inicio de los inotropos puede ayudar a adaptar el soporte farmacológico y predecir el resultado clínico. Objetivos. En el presente estudio se investiga: 1) Los principales descriptores ecocardiográficos del SBGC tras cirugía cardíaca en pacientes adultos; 2) La capacidad discriminativa de los PN para el diagnóstico de complicaciones postoperatorias a los 30 días después de la cirugía.3) La caracterización de la respuesta aguda a inotropos positivos mediante la monitorización ecocardiográfica, hemodinámica y la determinación de los biomarcadores plasmáticos (NT-proBNP); y 4) la asociación entre los parámetros ecocardiográficos y la respuesta inotrópica aguda con los resultados clínicos y los PN. Métodos. Estudio unicéntrico, observacional, prospectivo. Reclutamiento en dos fases. Parte 1. Estudio de los PN en cirugía cardíaca. Pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria, sustitución valvular o cirugía combinada. Se describió el perfil del NT-proBNP en el postoperatorio de la cirugía cardíaca y su relación con el SBGC. Así mismo se evaluó la capacidad discriminativa del NT-proBNP para las principales complicaciones postoperatorias. Se clasificaron los pacientes en tres grupos en base a las complicaciones desarrolladas hasta los 30 días postoperatorios: 1-No complicados; 2-Complicaciones cardíacas; 3-Complicaciones no cardíacas. Se analizó el NT-proBNP antes y después de la cirugía, y se comparó entre los grupos de estudio. Parte 2. Caracterización ecocardiográfica del SBGC. Pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria, sustitución valvular o cirugía combinada diagnosticados de SBGC en los que al margen del presente estudio se decide tratamiento con dobutamina. Se reclutó un grupo control con evolución postoperatoria no complicada. Resultados. Parte 1. Se reclutaron 123 pacientes. En el grupo 1, los pacientes eran más jóvenes que los grupos 2 y 3 (64 ± 9, 70 ± 8 y 73 ± 8 respectivamente, p = 0,002); la disfunción ventricular y la insuficiencia cardíaca preoperatoria fue significativamente menos frecuente en los grupos 1 y 3 (6%, 23% y 7%, p = 0,036) , (5%, 18% y 20%, p = 0,039) respectivamente. En pacientes complicados por cualquier causa, el NT-proBNP fue notablemente más alto, con diferencias significativas entre los grupos 2 y 3 (2332, [766-4086] versus 1026, [698-2425], p = 0.001) Parte 2. Se reclutaron 38 pacientes diagnosticados de SBGC y 12 controles. La IVT del TSVI fue el parámetro con mayor capacidad discriminativa para SBGC, el punto de corte óptimo de 16,6 cm proporcionó una sensibilidad y especificidad del 100% para discriminar a los pacientes de los controles. Los parámetros de rendimiento miocárdico derivados de la IVT del TSVI (37% de aumento) y las velocidades sistólicas laterales (onda s´ del VI y VD) mostraron un aumento temprano tras la infusión de dobutamina. La disfunción preoperatoria del VD fue menos frecuente en los supervivientes (12,5 vs 71%, p <0,002). Entre los parámetros ecocardiográficos, no se observaron diferencias significativas en la evaluación inicial ni en cambios tempranos tras el inicio de la dobutamina (IVT del TSVI 11.8 frente a 11.4 cm, y cambio relativo 37 vs 36) entre los pacientes los pacientes que fallecieron y los que no. No se encontró relación entre el cambio de la IVT del TSVI y los niveles de NT-proBNP tras la infusión de dobutamina. Conclusiones. En el postoperatorio de la cirugía cardíaca, los niveles elevados de NT-proBNP se asocian a un peor pronóstico. Las complicaciones postoperatorias tempranas tanto cardíacas como no cardíacas están relacionadas con aumentos significativos en sus concentraciones. La ecocardiografía es una técnica de expansión en pacientes críticos que ofrece información valiosa en términos de pronóstico y monitorización de respuesta al tratamiento. El gasto cardíaco puede ser determinado con precisión a través de la ecocardiografía y a pesar de sus limitaciones es un excelente monitor de rendimiento cardíaco no continuo pero no invasivo.