Estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar en la Comunidad de Madrid

Resumo

Los trastornos del humor o del estado del ánimo, desde el más bajo o melancolía al más alto o manía, han sido estudiados a lo largo de la historia humana. Desde la antigüedad hasta la época actual la patología bipolar, como hoy la entendemos, ha sido abordada con diferentes visiones. Respecto al trastorno bipolar se produce una paradoja: por un lado, es una enfermedad crónica y por tanto, una vez que se realiza el diagnóstico, se debería mantener estable a lo largo del tiempo y de su evolución; por otro lado, en la práctica clínica, es uno de los diagnósticos que con más frecuencia es modificado antes de estabilizarse de forma definitiva. La estabilidad diagnóstica se presenta como un criterio necesario para verificar un trastorno psiquiátrico y se relaciona con la validez predictiva de los diagnósticos psiquiátricos. El objetivo de este trabajo es realizar un estudio ecológico sobre la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar en seguimiento en los Centros de Salud Mental de la Comunidad de Madrid entre los años 1980 y 2009. La importancia de la evaluación longitudinal se ha destacado a menudo para determinar la validez de los diagnósticos en psiquiatría. La estabilidad refleja la concordancia de los diagnósticos a lo largo del tiempo y puede determinarse a través de diferentes instrumentos. El trastorno bipolar genera una carga importante y, sin embargo, existe una alta prevalencia de diagnósticos erróneos que pueden contribuir en gran medida a aumentar los costes. En resumen, un número comparativamente pequeño de estudios han sido diseñados intencionadamente para revisar la relevancia de la estabilidad diagnóstica, tanto en el caso particular del trastorno bipolar como aplicada a las condiciones psiquiátricas generales. Los resultados de los estudios epidemiológicos existentes sobre el trastorno bipolar han mostrado una consistencia de moderada a alta en el diagnóstico de trastorno bipolar. Si bien estos estudios anteriores han proporcionado información detallada sobre la estabilidad diagnóstica de los trastornos bipolares, en términos generales están limitados por unos pocos puntos de evaluación y un breve tiempo de seguimiento. Además, el uso de intervalos de tiempo fijos predeterminados entre los puntos de evaluación puede haber contribuido a la aparición de sesgos de recuerdo. Dada la escasez de información sobre la estabilidad diagnóstica de los trastornos bipolares, se intentó evaluar su estabilidad a largo plazo en una gran muestra de población adulta que fue evaluada en múltiples puntos temporales, al menos diez durante al menos un año, en un contexto clínico de práctica habitual. Este estudio proporcionó una oportunidad única para arrojar luz sobre la cuestión de la estabilidad de los diagnósticos del trastorno bipolar a lo largo del tiempo y de cómo el grado de estabilidad diagnóstica puede influir en la práctica clínica, determinando así la carga de esta enfermedad. Se planteó la hipótesis de que la estabilidad en el tiempo de los trastornos bipolares podría diferir cuando se evalúan en múltiples puntos y durante un período de tiempo más largo, en comparación con los estudios anteriores. El objetivo principal del presente estudio es realizar una evaluación ecológica de la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar en la Comunidad de Madrid. Otros objetivos de este estudio son determinar la consistencia temporal del diagnóstico, las variables personales que influyen en que éste se realice de forma estable y la prevalencia del trastorno bipolar en esta comunidad autónoma. Se postula la hipótesis de que existen dificultades para diagnosticar el trastorno bipolar y que su estabilidad diagnóstica se puede lograr con múltiples evaluaciones a lo largo de un período prolongado de tiempo. Se establece de forma arbitraria un 75% de coincidencia diagnóstica en las evaluaciones para considerar un diagnóstico como estable. En este estudio se han recogido los datos aportados por el Registro Acumulativo de Casos de la Comunidad de Madrid, desde 1980 a 2009, en los Centros de Salud Mental de esta comunidad. Este registro recoge el conjunto mínimo básico de datos y utiliza códigos diagnósticos CIE. Se seleccionaron 14.557 pacientes que fueron diagnosticados al menos una vez de trastorno bipolar, que hubiesen tenido al menos 10 visitas durante el período de estudio y un mínimo de un año de seguimiento. Para estudiar la estabilidad diagnóstica se midieron dos índices complementarios: la consistencia temporal y la constancia diagnóstica (75% de las visitas con diagnóstico de trastorno bipolar). Se analizaron tanto la consistencia prospectiva como la consistencia retrospectiva, así como el coeficiente kappa de acuerdo diagnóstico entre la primera y la última evaluación. Para el análisis estadístico se empleó el programa Statistical Package for the Social Sciences, versión 27.0; se midió la consistencia temporal de los diagnósticos de trastorno bipolar y se comparó la prevalencia de diferentes diagnósticos psiquiátricos entre aquellos con trastorno bipolar estable. Los análisis estadísticos se realizaron en dos pasos para buscar los determinantes de la inestabilidad: análisis univariados seguidos de un análisis multivariante mediante regresión logística. Un total de 14.557 pacientes fueron diagnosticados de trastorno bipolar, durante al menos una evaluación, recibieron al menos 10 visitas y tuvieron al menos un año de seguimiento. El 63,9% eran mujeres y el 36,1% varones. Hubo un total de 2.026 pacientes que fueron diagnosticados de trastorno bipolar en su primera y última evaluación. En la primera visita se diagnosticó a 3.988 pacientes un trastorno bipolar con una consistencia prospectiva del 50,8%. En la última visita se diagnosticó a 5.396 pacientes un trastorno bipolar con una consistencia retrospectiva del 37,5%. Por otro lado, el valor de kappa fue de 0,17. Una de las causas más frecuentes de confusión en el diagnóstico del trastorno bipolar son los diversos diagnósticos en la categoría F3 de trastornos afectivos no bipolares. La constancia diagnóstica del trastorno bipolar fue del 18,3%. Los pacientes con un diagnóstico estable de trastorno bipolar se diagnosticaron antes y precisaron un menor número de evaluaciones que aquellos que tenían un diagnóstico no estable; los que tenían un diagnóstico no estable requerían menos tiempo y menos visitas para que se les retirase este diagnóstico. Teniendo en cuenta únicamente los pacientes con un diagnóstico estable bipolar, se encontró una prevalencia del 0,4%. En la regresión logística realizada se relacionó significativamente el presentar un diagnóstico de trastorno bipolar estable o no con: el estado civil, el nivel educativo, la situación laboral y los antecedentes personales de asistencia psiquiátrica. Este estudio abordó el tema de la estabilidad diagnóstica en el trastorno bipolar en la Comunidad de Madrid. Los resultados mostraron una estabilidad muy pobre según los métodos de estudio y notablemente inferior a la encontrada en estudios anteriores. En el conjunto de la muestra, sólo el 18,3% de los pacientes mantuvieron los diagnósticos de trastorno bipolar en el 75% de las evaluaciones y se encontró que las consistencias tanto prospectiva como retrospectiva eran bajas. Algunas razones metodológicas podrían explicar las diferencias con estudios anteriores, especialmente el escaso número de evaluaciones y el período de seguimiento más corto utilizado por éstos, que puede no dar tiempo suficiente para llegar al diagnóstico correcto. Nuestro estudio tiene las limitaciones derivadas del diseño metodológico de cualquier estudio naturalista retrospectivo y también está limitado por la posible existencia de vías no controladas de atención psiquiátrica, pero puede reflejar con mayor precisión el proceso clínico "real", lo que pone en entredicho la precisión de los sistemas de evaluación clínica en condiciones de práctica clínica habitual. La prevalencia del trastorno bipolar en esta muestra psiquiátrica, del 0,4%, fue menor que la encontrada en otras poblaciones psiquiátricas, pero cercana a estudios más precisos. El estudio más detallado de los factores que influyen en la estabilidad del trastorno bipolar y un mejor conocimiento del curso de los diagnósticos a lo largo de su evolución se proponen como dos futuras líneas de investigación. Aunque se hallaron algunos factores relacionados con la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar, son necesarios nuevos trabajos que estudien estas variables para facilitar la identificación de estos pacientes y realizar un diagnóstico acertado al inicio de la enfermedad. Se sugiere que para futuros estudios sobre el trastorno bipolar se tenga en cuenta que el diagnóstico sea estable, y no se incluyan a pacientes con un diagnóstico realizado transversalmente que puedan falsear los resultados. En las investigaciones futuras sobre el trastorno bipolar se deben incluir estudios prospectivos de seguimiento y ensayos clínicos para que este campo pueda avanzar. Los clínicos necesitan herramientas diagnósticas fiables para reducir los errores diagnósticos en el trastorno bipolar.