Complicaciones de las derivaciones ventriculoperitoneales en el tratamiento de la hidrocefalia poshemorrágica asociada a la prematuridad

Resumen

Se realiza un estudio retrospectivo sobre 94 pacientes con hidrocefalia poshemorrágica asociada a la prematuridad y tratados mediante una derivación ventriucloperitoneal de LCR con una media de seguimiento de 10 años. 16 pacientes provenían de sendos embarazos múltiples. 86 pacientes fueron tratados con válvulas de presión baja, 6 con sistemas de presión media. Se analizan las principales complicaciones encontrando 13 casos de infección, 40 de obstrucción, 48 de sobredrenaje radiológico, 14 de sobredrenaje clínico, 6 de rotura y 4 de desconexión proximal. Se realiza un estudio descriptivo y analítico bivariante y multivariante. Como conclusiones deben citarse: 1.La profilaxis antibiótica es el factor más importante en la prevención de la infección de la DVP con un riesgo relativo inferior a 0.2 para los pacientes que reciben profilaxis. Las pautas de profilaxis deberían incluir cobertura frente a estafilococo coagulasa negativo (p.e. vancomicina) así como anaerobios y gram-negativos (penicilinas de espectro expandido). 2.En los pacientes de peso inferior a 2000 gramos en el momento de la cirugía y tratados con profilaxis antibiótica, un menor peso se relaciona con una mayor probabilidad de desarrollar infección del sistema valvular. 3.Los pacientes que desarrollan infección de la derivación y aquellos con mayor grado de hemorragia al diagnóstico presentan una probabilidad significativamente mayor de tener desarrollo psicomotor más pobre. 4.La implantación de una DVP con válvula de apertura de presión media comporta un mayor riesgo de obstrucción que los sistemas de presión baja. Otros factores como el peso en el momento de la cirugía o la experiencia del cirujano no se asocian a una mayor probabilidad de obstrucción de la derivación. 5.Existe una asociación significativa entre la infección del sistema y la obstrucción de la derivación. El cultivo sistemático de LCR y de los catéteres remplazados puede evidenciar infecciones subclínicas que se manifiestan como episodios de obstrucción. 6.El desarrollo de un sistema ventricular de pequeño tamaño es muy común tras la implantación de una DVP, pero sólo una fracción de estos pacientes desarrollará un sobredrenaje ventricular relevante clínicamente. Estos casos pueden resultar extraordinariamente complejos y requieren un estudio detallado y un tratamiento individualizado que resuelva de forma eficaz la disfunción subyacente. 7.La medición de la presión intracraneal desde el reservorio valvular proporciona una lectura poco fiable y debe desaconsejarse en especial en los casos de sobredrenaje y obstrucción proximal. 8.El uso de derivaciones con presiones medias de apertura no previene eficazmente la aparición del sobredrenaje ventricular si el sistema no lleva incorporado un dispositivo de retardo del sifonaje. 9.Un flujo efectivo de LCR por el trayecto de la derivación puede enmascarar una dependencia real de la derivación, especialmente en casos de rotura por lo que antes de plantear la retirada de una derivación es recomendable practicar un estudio de flujo (shuntograma) y un control de imagen. 10.A diferencia de los pacientes con rotura de la derivación, los pacientes con desconexión proximal del sistema se diagnostican habitualmente de forma incidental y deben ser revisados quirúrgicamente únicamente si existe un deterioro clínico asociado. 11.En el momento actual la derivación permanente de LCR es la única medida de eficacia contrastada en el tratamiento de la hidrocefalia poshemorrágica asociada a la prematuridad. Los nuevos dispositivos y biomateriales pueden disminuir la tasa de complicaciones asociadas a las derivaciones de LCR. Sin embargo, son las medidas de prevención primaria y secundaria de la hidrocefalia poshemorrágica las que pueden permitir un mayor descenso en la necesidad de derivaciones permanentes de LCR, por lo que deben ser abordadas de forma preferente.