Indicaciones y secuelas del tratamiento quirúrgico del infarto maligno de la arteria cerebral media

Abstract

La craniectomía descompresiva no es un procedimiento nuevo pero antes de los años noventa raramente se aplicaba como terapia de infartos malignos de la ACM. Su interés ha resurgido en los últimos 15 años, y especialmente tras la reciente publicación de un metaanálisis elaborado con la unión de los resultados de tres ensayos clínicos europeos randomizados que ha proporcionado nivel de evidencia "A" a la recomendación de este procedimiento para reducir la mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, no ha resuelto las dudas de sobre que pacientes y en qué momento está más indicado operar para conseguir el máximo beneficio de esta técnica, ni cuales son las secuelas de estos pacientes a largo plazo. El propósito de nuestro trabajo es tratar de identificar mediante criterios clínicos y radiológicos, aquellos pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media sobre que está indicado aplicar este tratamiento para conseguir disminuir la mortalidad y la morbilidad a medio y largo plazo. En un segundo tiempo, pretendemos elaborar y difundir un protocolo de actuación médico-quirúrgica para el manejo de estos enfermos, y finalmente evaluar su calidad de vida y las secuelas neuropsicológicas a largo plazo. La primera parte del trabajo se trató de un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de un total de 30 pacientes ingresados en el Hospital Universitario Central de Asturias a cargo del Área de Neurociencias entre los años 2005 y 2007 con el diagnóstico clínico y radiológico de ictus de la ACM. Sobre ellos analizamos diversas variables clínicas y radiológicas que influyesen sobre los pronósticos vital y funcional, siendo la más importante de ellas la edad. Con los resultados obtenidos que fueron estadísticamente significativos, procedimos a la elaboración de un protocolo de actuación para esta patología. De acuerdo con los diferentes Servicios implicados, conseguimos en Enero de 2008 implantar el protocolo en nuestro centro. Dos años más tarde llevamos a cabo la a evaluación los posibles beneficios de su implantación, y puesto que los resultados fueron satisfactorios, decidimos difundirlo en diferentes medios científicos regionales y nacionales. En la última parte del estudio realizamos un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de un de total de 21 pacientes sometidos a una craniectomía descompresiva como tratamiento del infarto maligno de la ACM en nuestro hospital, que habían sobrevivido transcurrido un año desde que sufrieran el ictus. Se analizaron las secuelas neuropsicológicas a todos los pacientes IB a los 12 meses superiores a 75 puntos y aquellos con puntuaciones entre 50 y 75 puntos que contaban con apoyo de familiares o cuidadores. Para ello utilizamos una batería de test neuropsicológicos que incluían el estudio del lenguaje, de las capacidades visuoespaciales, visuoperceptivas y visuoconstructivas, de la memoria, de la atención, de las praxias y de las gnosias. Puesto que los déficits esperables son diferentes según el hemisferio dañado, dividimos a los pacientes en dos grupos según presentasen lesión el hemisferio dominante o no dominante. Paralelamente se evaluó la calidad de vida mediante la realización del test autoadministrado que se facilitó a todos los pacientes con capacidad de comprensión adecuada para poder responder a las preguntas requeridas. Buscamos obtener la percepción del própio enfermo sobre su convivencia diaria con la enfermedad. Finalmente llevamos a cabo una encuesta a familiares y pacientes sobre la valoración global retrospectiva de la cirugía descompresiva aplicada al ictus. El hecho de que una serie de pacientes sometidos a una craniectomía descompresiva como tratamiento de un infarto maligno de la ACM estén satisfechos con su calidad de vida y se muestren contentos de haber sobrevivido, al menos justifica la opción de este procedimiento que mejora la supervivencia a un grupo bien seleccionado de pacientes.