Influencia del fenotipo de fragilidad en los resultados del tratamiento quirúrgico de la estenosis valvular aórtica en el anciano

Resumo

ANTECEDENTES El envejecimiento de la población tiene como consecuencia que determinadas patologías degenerativas, como la estenosis aórtica, alcancen prevalencias que adquieren dimensiones epidémicas. Además de su importancia epidemiológica, el pronóstico sombrío sin tratamiento hace de la estenosis aórtica, una entidad merecedora de consideración en el ámbito de la salud pública. La cirugía ha sido en las últimas décadas la única modalidad de tratamiento capaz de alterar la historia natural de esta entidad. Sin embargo algunas condiciones cuya prevalencia aumenta con la edad, como son la fragilidad, la dependencia o la morbilidad múltiple, se asocian a mayor incidencia de eventos adversos, lo que puede comprometer los resultados obtenidos tras la sustitución valvular aórtica. La aparición de prótesis implantables vía transcatéter, que constituyen una alternativa a la cirugía en pacientes de riesgo intermedio, realza la importancia de asignar el tratamiento adecuado en función de una optimizada selección de los pacientes. OBJETIVOS El objetivo principal ha sido evaluar si existe una correlación entre el síndrome de fragilidad y la mortalidad por cualquier causa, tanto operatoria como en el seguimiento. Como objetivos secundarios se han establecido estudiar la influencia de la fragilidad en las complicaciones operatorias así como en las necesidades transfusionales y estancias tanto en la UCI como hospitalaria. Igualmente se han valorado los mismos resultados para la discapacidad y para la comorbilidad además de sus implicaciones en el seguimiento. MATERIAL Y MÉTODOS Este es un estudio prospectivo de 183 pacientes de 75 o más años sometidos a sustitución valvular aórtica con o sin revascularización coronaria asociada. La fragilidad de estos pacientes se valoró según los criterios fenotípicos propuestos por Fried en el Índice de Fragilidad del Cardiovascular Health Study (CHS): pérdida de peso, sensación autopercibida de agotamiento, baja actividad física, baja velocidad de la marcha y disminución de fuerza muscular. La dependencia para actividades instrumentales de la vida diaria se definió de acuerdo con la escala de Lawton-Brody y la morbilidad múltiple se graduó en función del índice de comorbilidad de Charlson (CCI). RESULTADOS Se identificaron 57 (31%) pacientes frágiles, 18 (9,9%) dependientes para actividades instrumentales de la vida diaria y 67 (36,6%) pacientes tenían un CCI ≥4. Los pacientes frágiles y los dependientes han tenido una tendencia a peores resultados operatorios en términos de mortalidad, transfusión y estancias, tanto en la unidad de críticos como hospitalaria postoperatoria, tendencia que no alcanzó la significación estadística. Los pacientes con más morbilidad (CCI ≥4) tuvieron mayor mortalidad operatoria (4,5% vs 0,0%, p=0,048). De igual forma recibieron más concentrados de hematíes perioperatorios (media 2,3±3,0 vs 1,0±1,5, p=0,05) y tanto su estancia en UCI (155,3 vs 45,6 horas, p=0,01) como su estancia hospitalaria han sido más largas (1524 vs 9 días, p=0,007). En el seguimiento, tras el análisis multivariado, la fragilidad resultó ser un predictor independiente para mortalidad en el primer año tras la intervención y la dependencia para actividades instrumentales lo fue a los tres años de la misma. La comorbilidad múltiple con CCI ≥4 ha sido predictor independiente para mortalidad en cualquier momento del seguimiento en esta muestra. CONCLUSIONES La medida de la fragilidad es relevante para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de resultados adversos tras la sustitución valvular aórtica. La evaluación de fragilidad, alta comorbilidad y dependencia para actividades de la vida diaria son pilares básicos en la valoración preoperatoria de los pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a tratamiento quirúrgico de la valvulopatía.