Detección precoz de la osteoporosis por medio de ortopantomografias en pacientes postmenopaúsicas fracturadas

Abstract

1 TESIS DOCTORAL Detección precoz de la osteoporosis por medio de ortopantomografías en pacientes post-menopáusicas fracturadas José Ramón Corcuera Flores Facultad de Odontología Universidad de Sevilla 2 INTRODUCCIÓN: El envejecimiento progresivo de las poblaciones en las sociedades occidentales ha llevado a un sector cada vez mayor de la población femenina a este rango de edades. Por ello, no sorprende que la osteoporosis post-menopaúsica sea un problema que haya alcanzado proporciones epidémicas y que sus notables repercusiones, unido a su frecuencia (en un imparable crescendo), la sitúen como problema de salud pública de primera magnitud. En nuestro trabajo, trataremos de exponer cómo la ortopantomografía puede ser un instrumento muy valioso para un diagnóstico precoz de la osteoporosis. Por otra parte, la edad es también un factor de riesgo para la enfermedad periodontal. Tradicionalmente se ha utilizado también la ortopantomografía como método de análisis de dicha enfermedad, pero en nuestro trabajo, el análisis periodontal lo llevaremos a cabo mediante la elaboración de periodontogramas. La ortopantomografía. Como bien sabemos, la radiografía panorámica es un tipo particular de tomografía que nace de la necesidad de obtener la imagen de los dos maxilares en una misma película radiográfica, con una reproducción nítida y rica en contraste. Si el valor de cualquier procedimiento diagnóstico depende de la calidad y cantidad de información que de él puede obtenerse, se puede asegurar que pocos son los exámenes radiográficos que pueden objetivar tantas anomalías importantes en una sola imagen. La ortopantomografía demuestra, en sujetos osteoporóticos, una reducción de la densidad y del espesor cortical basal y un descenso de la cantidad global del trabeculado del hueso. En nuestro estudio llevamos a cabo una revisión bibliográfica de 3 los trabajos publicados en los que se utiliza la ortopantomografía para hacer un diagnóstico de osteoporosis, como queda reflejado en la tabla 3 HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN : Sabemos que la osteoporosis en mujeres con baja densidad mineral ósea, no sólo afecta al hueso sistémico, sino también al hueso alveolar maxilar y al hueso alveolar mandibular (166). Existe evidencia científica de la relación que se establece entre la disminución de la densidad ósea sistémica y mandibular, y sobre esta base, se desarrollan todos los estudios. El rango de edad de la mujer osteoporótica coincide con mayor prevalencia de enfermedades orales, lo que las hace ser más asiduas a las consultas dentales. Dado que la ortopantomografía oral es una técnica muy utilizada en la consulta dental, se puede usar para determinar la cantidad ósea y la densidad mineral ósea sobre todo de la mandíbula, pues es un hueso que se puede estudiar muy bien a través de OPMG. Como a lo largo de la historia se han usado nuevos índices que la Ortopantomografía permite detectar, nos podemos valer de ella igualmente para detectar precozmente la pérdida de masa ósea sistémica y por tanto, detectar a las mujeres con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas. Utilizando esta técnica por tanto, se podría llegar a detectar precozmente la Osteoporosis postmenopáusica dentro del gabinete dental, ya que el odontólogo, al tratar a una mujer de mediana edad con sospecha de padecer enfermedad periodontal, podría remitirla al ginecólogo para que, por medio de una densitometría ósea pudiera 4 diagnosticar la osteoporosis. Esta detección precoz también ayudaría a prevenir la incidencia de fracturas osteoporóticas y sería eficaz asimismo para poder reducir todo el gasto sanitario que conlleva el tratamiento de las mismas. OBJETIVO: El propósito del estudio es: 1) Valorar la capacidad de la OPMG para detectar cambios osteoporóticos en la mandibula 2) Evaluar el grado de relación existente entre los antecedentes clínicos de fractura vertebral por fragilidad y los cambios en el índice cortical mandibular (MCI), medido mediante ortopantomografía oral 3) Investigar la relación entre estas variables radiológicas (PMI, MCI, MI) y otras variables demográficas (edad, nivel económico/ profesional, educación, tiempo de retirada de la menstruación), de hábitos personales (frecuencia de cepillado, mantenimiento periodontal previo, consumo de tabaco) y clínicas (presencia de problemas médicos en tratamiento, presencia de enfermedades concomitantes, consumo de medicamentos y tipo de medicamentos consumidos).(252) 4) Valorar la relación entre las variables radiológicas antes mencionadas y parámetros típicos de la enfermedad periodontal tales como la pérdida de inserción, sangrado al sondaje, presencia de bolsas. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio transversal, y de casos y controles , desarrollado en la unidad de gestión clínica de obstetricia, ginecología y patología mamaria del departamento de ginecología del Hospital Universitario Virgen del Rocío , en Sevilla, España, llevado a cabo durante dos años (2010-2011). Fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario 5 Virgen del Rocío y realizado según la Convención de Helsinki. Con el fin de lograr el objetivo de investigación planteado, se tomó un grupo muestral de 120 mujeres posmenopaúsicas de entre 55 y 75 años de edad, procedentes del área hospitalaria Virgen del Rocío. Se obtuvieron radiografías de 60 casos y 60 controles de mujeres postmenopáusicas. Sobre una muestra de 60 casos y 60 controles, se evaluó la validez del índice cortical mandibular, como una herramienta para detectar precozmente la osteoporosis sobre una ortopantomografía oral. Se evaluó también la relación con otras variables demográficas, la higiene oral y las variables clínicas periodontales. Se examinó el índice cortical mandibular (Klemetti et al., Ledgerton et al). (126,218) Para este estudio se aplicaron los criterios de Klemetti y Persson RE (126,166) con respecto a la cortical inferior mandibular. RESULTADOS Los resultados obtenidos quedan resumidos en la tabla 5 y en las figuras 1, 2, 3 y 4. En las 120 mujeres estudiadas, 60 casos y 60 controles, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grados del índice cortical mandibular y la presencia o no de fracturas vertebrales osteoporóticas. En el grupo control (aquellas que no presentaban fracturas vertebrales osteoporóticas) sólo 2 mujeres presentaban el grado máximo de osteoporosis según el índice cortical mandibular (C3), habiendo 20 que presentaban una cortical inferior mandibular con un grado medio de osteoporosis (C2) y 38 que presentaban una cortical inferior mandibular totalmente sana (C1). En el grupo casos (aquellas mujeres que sí presentaban fractura vertebral osteoporótica) sólo 6 pacientes presentaban una cortical inferior mandibular sana (C1), 32 pacientes 6 presentaban el grado C2 de osteoporosis en la cortical inferior mandibular y 22 pacientes presentaban un grado máximo de osteoporosis en la cortical inferior mandibular. Se aprecia por tanto que aquellas personas que presentan el grado máximo de osteoporosis, (fractura vertebral por fragilidad) también suelen presentar el mismo grado según la clasificación del índice cortical mandibular. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables clínicas y demográficas: La edad de las pacientes estaba relacionada con los valores del índice cortical Mandibular (MCI) (ANOVA, P<0,024) . Las diferencias se establecían entre los valores C1 y C3 (Bonferroni p<0,02). La edad media para sufrir la menopausia de la muestra fue de 48,65±5,31 (48,11 ±0,798 años para C1/ 49,7±30,727 para C2/ y 47,21±1,044 para C3). En la edad del advenimiento de la menopausia , se observaba una relación significativa con el índice cortical mandibular (MCI) (ANOVA p<0,026), la relación se establecía en la diferencia al comparar los valores C2 con C3 (Bonferroni p<0,016) . Con respecto al estado periodontal se observó que la media del número de dientes con una pérdida de inserción mayor o igual de 3 mm en la muestra fue para el grupo C1 que tenía una media de 16,75 +- 0,98 dientes con esa pérdida de inserción , el grupo C2, 17,02+-0,87 dientes con esa pérdida de inserción y el grupo C3 12,00 +-1,47 dientes que padecían esa pérdida de inserción , estableciéndose diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos del índice cortical mandibular (Kruskall-Wallis p<0,007), se dan al comparar los valores C1 y C3 del índice cortical mandibular (Kruskall ¿ Wallis p<0,007) y los valores C2 y C3 (Kruskall ¿Wallis p<0,003) . 7 Con respecto al número de dientes con pérdida de inserción mayor o igual a 4mm la media de la muestra fue 10, 73±6,35 (10,95+-0,94 para C1, 11,77±0,86 para C2 y 8,25±1,25 para C3) estableciéndose diferencias estadísticamente significativas entre los distintos valores del índice cortical mandibular (Kruskall-Wallis p < 0,041), en este caso las diferencias con respecto al índice cortical mandibular se establecen entre los valores C2 y C3 de dicho índice (Kruskall ¿Wallis p < 0,012) En el presente estudio se ha podido observar que el índice cortical mandibular es un buen indicador del nivel de osteoporosis de las pacientes postmenopaúsicas, y se han podido detectar diferencias significativas entre los distintos grupos del índice cortical mandibular y algunas variables epidemiológicas y clínicas. DISCUSIÓN: En España se estima que la Osteoporosis afecta actualmente a 3,5 millones de personas y cada año se producen más de 500.000 fracturas osteoporóticas y 80.000 estancias hospitalarias. Constituye pues un problema de salud pública de primera índole por su prevalencia, por la morbimortalidad que ocasiona y por el consumo de recursos sanitarios que conlleva. En el presente estudio, hemos escogido el índice cortical mandibular, porque es muy simple; al ser un índice cualitativo, con el simple hecho de analizar la ortopantomografía visualmente, se puede determinar si la paciente es susceptible de padecer osteoporosis o no. Además no se hace necesario para el odontólogo el poseer un software determinado o una reglas milimetradas específicas, que son instrumentos indispensables a la hora de hallar cualquiera de los índices cuantitativos para determinar el nivel óseo en las ortopantomografías. 8 Para diagnosticar la osteoporosis se ha utilizado la fractura vertebral, porque una densidad mineral ósea baja no tiene significación clínica hasta que no se produce una fractura por fragilidad, y además en 2001,como ya hemos comentado anteriormente, en la Conferencia de Consenso patrocinada por el National Institute of Health de Estados Unidos, se propuso la siguiente definición de osteoporosis: ¿enfermedad esquelética caracterizada por compromiso de la resistencia ósea que aumenta el riesgo de fractura¿. El Mandibular Cortical Index, está respaldado por artículos como el de Leite y cols.(245) que concluye que los índices cualitativos (MCI y estimación visual de la anchura de la cortical mandibular) son más convenientes que los cuantitativos a la hora de determinar el nivel de osteoporosis mediante ortopantomografías, pues son los que más se aproximan y demuestran mejor asociación con los resultados de las densitometrias lumbares y femorales. En las 120 mujeres estudiadas, 60 casos y 60 controles, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grados del índice cortical mandibular y la presencia o no de fracturas vertebrales osteoporóticas. En el grupo control (aquellas que no presentaban fracturas vertebrales osteoporóticas) sólo 2 mujeres presentaban el grado máximo de osteoporosis según el índice cortical mandibular (C3), habiendo 20 que presentaban una cortical inferior mandibular con un grado medio de osteoporosis (C2) y 38 que presentaban una cortical inferior mandibular totalmente sana (C1). En el grupo casos (aquellas mujeres que sí presentaban fractura vertebral osteoporótica) sólo 6 pacientes presentaban una cortical inferior mandibular sana (C1), 32 pacientes presentaban el grado C2 de osteoporosis en la cortical inferior mandibular y 22 pacientes presentaban un grado máximo de osteoporosis en la cortical inferior 9 mandibular. Se aprecia por tanto que aquellas personas que presentan el grado máximo de osteoporosis, (fractura vertebral por fragilidad) también suelen presentar el mismo grado según la clasificación del índice cortical mandibular. CONCLUSIONES: 1- Mediante el uso de la ortopantomografía y utilizando el índice cortical mandibular, se puede apreciar la existencia de una osteoporosis sistémica. 2- El índice cortical mandibular también se puede utilizar para detectar a mujeres con fractura vertebral por fragilidad asintomática. 3- El índice cortical mandibular está relacionado con algunas variables demográficas como la edad, y la edad en la que las mujeres comenzaron con la menopausia, y no lo está con otras como el nivel socioeconómico, profesional, educación, tiempo transcurrido desde la retirada de la menstruación como tampoco lo está con otras variables de hábitos personales ( consumo de tabaco, consumo de alcohol, frecuencia de cepillado), ni con otras variables clínicas (intervenciones quirúrgicas previas, presencia de enfermedades concomitantes, consumo de medicamentos) 4- El índice cortical mandibular está relacionado con parámetros típicos de la enfermedad periodontal como la pérdida de inserción cuando ésta afecta a a los dientes remanentes y es igual o superior a 3 y 4 mm, pero no cuando la pérdida de inserción es igual o superior a 5 y a 7 mm, y tampoco está relacionado con 10 otros parámetros de la enfermedad periodontal como el sangrado al sondaje, y la presencia de bolsas.